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搜 索一、关于“履行整改主体责任不到位，推动巡察、审计及各类监督检查反馈问题整改不彻底”的整改进展情况
（一）关于“整改责任压得不实，巡察反馈问题整改质效不高”的整改进展情况
1.关于“死亡人员违规享受医保问题整改有差距”的整改进展情况
召开打击欺诈骗保联席会议，与检察院、法院、公安等部门建立了信息共享机制。全额追回2022年至2023年度参保人死亡后仍然违规享受的医保基金4万元，与民政部门联系建立死亡人员信息共享机制，比对出疑点数据1859条，追回违规资金0.29万元。发挥全市乡（镇）、村（社区）的医保经办业务下沉站（点）作用，及时对辖区死亡人员进行停保。
2.关于“医保码使用率低问题整改不到位”的整改进展情况
结合对自行迁徙群众参保宣传动员开展医保码激活应用宣传，通过局微信公众号发送医保码激活应用宣传链接。梳理医保信息化标准化各项指标任务，进一步明确了各县（区）目标任务。对丽江市妇幼保健院医保移动支付工作开展实地督导。完成1091家定点医药机构的医保码就医购药全流程应用“走流程、找堵点”活动。医保服务“村村通”（一期）项目82台均全部使用刷脸功能，刷脸机构占比100%。分类下发了市本级和各县（区）未激活医保码的人员信息。截至目前，全市医保码激活率为88.9%，较7月增加2.12个百分点。
（二）关于“审计指出的‘企业欠缴医保’问题整改不彻底”的整改进展情况
3.关于“对省市审计指出的‘企业欠缴医保’影响职工享受医疗保险待遇”的整改进展情况
深入核查欠费企业生产经营状况，摸清底数，实施分类清欠。截至目前，全市有176家企业欠缴职工医保费353.46万元。按照省级审计部门整改要求，与税务部门协调对接，进一步做好整改材料的完善固定，并按程序申请销号。
（三）关于“督促追缴违规使用医保基金不坚决，违规使用医保资金问题整改未见底清零”的整改进展情况
4.关于“2022年省级飞行检查指出医院涉嫌违规使用医保基金问题未整改完成”的整改进展情况
根据2024年省级飞行检查反馈问题，及时追回4家医疗机构违规资金164.13万元并进行了行政处罚，共计罚款28.61万元。分管副市长对涉及的相关部门负责人进行了集体约谈。对照2024年度省级医保基金飞行检查组检查丽江反馈问题，制定了负面清单，在全市范围内组织定点医疗机构举一反三开展自查自纠，退回违规资金33.44万元。
二、关于“学习贯彻落实中央决策部署和省委市委要求有差距，履行医疗保障职责有偏差”的整改进展情况
（一）关于“学习贯彻落实习近平总书记关于医疗保障工作的重要论述精神不深入，推动‘三医’协同发展和高效能治理有差距”的整改进展情况
5.关于“2023年学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育的4次集中学习转化指导实践不够”的整改进展情况
在8次党组理论中心组学习、18次党组会议中严格落实“第一议题”，确保医保各项工作与党中央决策部署紧密结合。完成2000余项医疗服务项目价格6周岁以下儿童加收调整工作，开展3批次医疗服务价格治理工作，调整血栓弹力图试验等5项偏高的检查检验类医疗服务项目价格。
（二）关于“群众‘看病钱’‘救命钱’安全防护网织得不牢，医保基金监管不力”的整改进展情况
6.关于“履行监管责任不到位，违规使用医保基金问题频发”的整改进展情况
在全市定点医疗机构开展了全覆盖检查，累计追回违规资金91.90万元，行政处罚82.48万元。通过“四不两直”对各县（区）定点医疗机构开展全覆盖专项检查4轮。加强数据分析，市本级开通住院定点医疗机构14家，上传医保住院病历48587份，人工抽审13240份，抽审病历比例达27.25%。加大行政执法力度，2024年全市行政处罚案件13起，行政罚款85.34万元。向卫生健康部门移交线索2批次15家定点医疗机构，向市纪委监委移交线索1条，向昆明市医保局移交线索3条。对两家眼镜店开展现场检查，对宁蒗县某药房实施行政处罚，责令其退回违规结算费用25282元，处违规结算费用2.8倍罚款计70789.6元罚款，终止眼镜配镜、隐形眼镜两项医保结算业务。暂停药店医保服务保协议6个月。加大典型案例曝光力度，对违规使用医保基金典型案例曝光3批次10家。
7.关于“医保基金事前提醒、事中预警、事后监管‘看不见的网’未织密，全流程审核监管不力”的整改进展情况
将事前提醒、事中预警功能模块使用纳入2025年协议管理考核内容。对全市26家2级以上定点医疗机构事前提醒、事中预警功能模块进行了再次调度。对市本级6家使用率低定点医疗机构发送工作提示函。加强大数据筛选检查数据核查工作，全市共扣回违规资金30.78万元。组织开展2024年全市医保基金内审工作。
8.关于“履行医保基金联席办职能不到位，监管结果协同运用有差距”的整改进展情况
召开了打击欺诈骗保联席会议，与检察院、法院、公安部门建立了信息互通共享机制。向昆明市医保局移交线索2条，向同级卫生健康部门移送15家定点医疗机构违规线索，向市纪委监委移交线索1条。组织市本级社会监督员开展培训。对不符合条件的社会监督员1人进行了解聘。
9.关于“基金监管力量薄弱，主动发现问题能力不强”的整改进展情况
调整充实基金监管科行政执法人员1名。对综合兼职执法队伍结构进行了优化。邀请法律顾问从执法程序等方面开展了培训。以专项检查、百日行动等方式对1246家两定机构进行了检查，审核总费用78210.45万元，拒付资金210.30万元，追回资金1084.30万元，追究违约金46.01万元，专项收回128.78万元，共收回1469.41万元。
（三）关于“推进法治医保建设有差距，行政执法标准化、规范化、法治化水平不高”的整改进展情况
10.关于“法治意识不强，监管执法‘宽松软’”的整改进展情况
印发《丽江市医疗保险中心定点医药机构医保违约协议处理制度》，规范了协议处理流程。印发《丽江市医疗保障局违法违规使用医保基金线索处置制度》，规范了全市医保基金使用监督管理问题线索处置流程。对各县（区）开展“四不两直”专项检查3轮，对民营医疗机构专项检查发现问题，协议处理13家，行政处罚5家，下达责令整改5家，案件曝光两批次8家。华坪县实现行政处罚案件零的突破。印发《关于建立定点医药机构医疗费用指标异常增长预警提醒制度的通知》，开展参保人住院情况电话回访工作及床边询问720余次。
11.关于“执法理念有偏差，缺乏斗争精神，震慑力不强”的整改进展情况
对6家定点医疗机构实施了行政处罚，行政罚款8.41万元。对行政处罚的医院负责人开展集体约谈。完成两批次典型案件曝光，涉及8家定点医疗机构，其中协议处理医疗机构曝光一批次5家、行政处罚医疗机构曝光1批次3家。
12.关于“执行医保定点准入标准不严格”的整改进展情况
组织市医保中心及大病合署办21人对《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》等进行集中学习。制定了《丽江市医药机构医疗保障定点管理规程》。对2023年以来准入的3家医药机构医疗保障定点申请材料进行“回头看”自查自纠，均符合准入标准。
13.关于“执法文书不规范，不严肃、质效不高”的整改进展情况
严格按照省、市相关规定对执法文书进行了规范。落实法律顾问、公职律师执法文书审核、把关制度。完结案件一案一卷立卷归档。2024年市本级办理完结的3起行政执法案件都已归档完成，做好接受司法部门案卷评查准备。
三、关于“坚持以保障人民健康为中心的意识树得不牢，服务群众‘最后一公里’有差距”的整改进展情况
（一）关于“群众身边不正之风和腐败问题集中政治站位不高，推动不及时”的整改进展情况
14.关于“认识不到位，集中整治成效不明显”的整改进展情况
通过同例会学习交流集中整治工作5次，召开工作推进会3次，局长办公会工作部署会议1次，党组会研究集中整治工作2次。开展打击欺诈骗保“百日行动”，累计现场检查定点医药机构802家，暂停协议30家，解除协议8家，发送风险提醒函3份。
15.关于“民营医疗机构专项治理推进缓慢，成效不佳”的整改进展情况
组织开展全市民营医疗机构违规使用医保基金专项行动，追回13家医疗机构违规资金9.33万元，扣违约金20.19万元，同步移交市卫健委。对3家民营医疗机构实施行政执法，对8家医疗机构公开曝光。组织定点医药机构开展自查自纠4批次，退回违规资金447.07万元。
16.关于“贴近基层群众宣传医保政策方式单一，针对性不强”的整改进展情况
开展全民参保集中宣传月活动，印制发放参保宣传海报1000余张、宣传折页20余万份，开展集中宣讲28场次。制作发布《老表的“医”靠》《有“医”靠，才从容》等视频宣传作品，广泛开展线上宣传。完成了“丽江市巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接口袋书”医保行业帮扶政策模块宣传资料。组织开展全市乡镇卫生院负责人政策培训。做好职工门诊共济改革宣传，宣讲0.53万人次、印发宣传折页8.2万份、海报1600份。在全市19家助产机构、94个预防接诊门诊张贴新生儿落地参宣传海报200份。
（二）关于“精准扩面促参保措施不力，全民‘依法参保、应保尽保’工作有差距”的整改进展情况
17.关于“贯彻落实高校学生学籍地参保工作责任压得不实，分析研判和督促指导不及时，工作推进缓慢”的整改进展情况
下达各县（区）2025年居民参保缴费任务102.01万人，压实各县（区）和高校工作责任。发出《关于加快推进医保局结算服务工作的函》，提醒督促三所高校加快开展医保结算服务。对三所高校学生开展医保政策集中宣传和参保缴费专项服务。开展全民参保集中宣传月活动。印制发放参保宣传海报1000余张、宣传折页和宣传单20余万份。制定领导班子成员包县工作方案，实施分片挂包县（区）督导。与卫健部门协同联动，推动落实新生儿“落地参”业务办理。2024年，全市基本医保参保115.16万人，完成省级下达的参保目标任务115万人的100.14%。
（三）关于“集中带量采购工作有短板，中选结果落地执行有偏差”的整改进展情况
18.关于“对集中带量采购政策解读及宣传培训不够，规范医疗机构报量，实时监测采购情况不到位，药品、耗材报量时出现‘报而不采’、‘采而不报’情况”的整改进展情况
对全市卫生院（社区卫生服务中心）负责人开展集中带量采购政策培训。指导全市公立医疗机构完成12批次药品耗材集采报量、分量工作。对序时采购进度滞后22家医疗机构涉及的13个品种共68条数据进行函告提醒。督促指导宁蒗县某医院开展集采，第一年度肝功生化检测试剂采购任务已全面完成。核实处理基层药品配送不及时问题，加强政策业务指导，进一步压实配送企业责任。
（四）关于“统筹协调不到位，落实‘待遇找人’不精准及时”的整改进展情况
19.关于“主观能动性不强，部门间统筹质效不高，督促共保体把‘人向医保要待遇’转变为‘医保按待遇找人’的要求不到位，精准服务更广人群有差距”的整改进展情况
提取住院费医保报销明细35500条，供理赔测算使用，让投保群众享受更好服务，有效避免漏报风险。经共保体测算，预估期末2024年“丽江惠民保”累计赔付631人，赔付金额695万元，简单赔付率93.45%。
（五）关于“对信息化建设重要性认识不足，推进信息化标准化建设应用滞后”的整改进展情况
20.关于“推进‘互联网+医保’服务有差距”的整改进展情况
下发《丽江市医疗保障局办公室关于加快做好全市医保信息化标准化建设有关工作的通知》，召开追溯码信息采集工作视频会议。以线上线下相结合的形式，加强对医保码、药品追溯码应用等宣传。加强跟踪问效，扎实推动各项任务落实见效，2024年6月、7月全省标准化信息化绩效考核综合排名分别为第11位、第8位。
21.关于“智慧医保‘村村通’工程统筹推进缓慢”的整改进展情况
制定了《丽江市村级医保服务便捷化改革工作方案》，召开专题培训会议。截至目前，医保服务“村村通”（一期）项目终端设备82台均全部使用刷脸功能，刷脸机构占比100%。“村村通”二期设备402台安装完成，村卫生室覆盖率达100%。
四、关于“坚持严的主基调不够坚决，履行全面从严治党主体责任不到位”的整改进展情况
（一）关于“全面从严治党主体责任压得不实，管党治党宽松软”的整改进展情况
22.关于“推进全面从严治党向医保领域纵深发展不够，压力传导层层递减”的整改进展情况
制定印发《2023年党风廉政建设和反腐败工作整改方案》。主要负责人听取班子成员党风廉政建设和反腐败工作情况2次，下属单位“一把手”述责述廉1次，开展廉政提醒谈话14人次。班子成员听取指导督促分管科室（单位）党风廉政建设和反腐败工作情况2次，开展提醒谈话40人次。制定印发《丽江市医疗保障系统廉政风险防控工作方案》，2024年共排查出科室（单位）风险点32个，个人风险点111个，制定措施146条。召开廉政风险防控工作汇报会。开展警示教育、廉洁教育等8场次，深入两定机构开展警示教育2场次，不断增强纪律规矩意识。
（二）关于“落实精文要求不到位，形式主义问题不同程度存在”的整改进展情况
23.关于“以发文推动工作的思维未转变，发文数量不减反增，增加基层负担”的整改进展情况
坚持“非必要不发文”原则，精减文件数量，2024年共印发文件95份，较2023年同期125份减少16.8%。提高文件质量，倡导短文风，力求文字简洁、内容精炼。优化会议组织，减少会议数量，2024年，组织召开全市性会议1个。提升工作效率，注重工作成效，促进工作作风持续好转。2024年，丽江市医疗保障局被评选为全省医疗保障系统“先进集体”。
24.关于“办文不规范，存在‘空转’和改头换面的情况”的整改进展情况
制定印发《丽江市医疗保障局信息公开“三审三校”制度（试行）》，完善办文制度，用制度规范办文，形成有效监督约束机制，转发上级公文均提出了有针对性的贯彻落实意见建议，公文质量大幅提升，工作效能显著提高。
五、关于“落实新时代党的组织路线不到位，党建引领医疗保障事业高质量发展作用发挥不明显”的整改进展情况
（一）关于“党组执行议事决策制度不严格”的整改进展情况
25.关于“以局长办公会议代替党组会议”的整改进展情况
在市医保局巡察“回头看”整改专题民主生活会上，重点学习了《中共丽江市医疗保障局党组会议议事规则（试行）》、《丽江市医疗保障局局长办公会议议事规则（试行）》。2024年18次党组会议和7次局长办公会议均严格按照议事决策制度规定的程序进行议事。
（二）关于“执行党内法规不到位，党内选举不严谨”的整改进展情况
26.关于“2022年调整增补机关支部书记程序不规范”的整改进展情况
专题学习《中国共产党基层组织选举工作条例》。对2024新一届支委班子换届选举的程序，从请示上报、确定人选、大会选举、研究批复等程序步骤进行认真梳理排查，对相关材料进行了完善和规范。
27.关于“市医疗保障局基金运行监评中心成立三年以来一直未完成岗位设置方案，未配备负责人，影响干部成长和工作积极性、主动性”的整改进展情况
调整丽江市基金监评中心编制结构，将1名专业技术岗位调整为管理岗位。制定印发了《丽江市医疗保障基金运行监测评估中心岗位设置实施办法》。明确了市基金监评中心负责人员。
欢迎广大干部群众对巡察整改落实情况进行监督。如有意见建议，请及时向我们反映。联系电话：8895080；邮政信箱：丽江市医疗保障局（丽江市古城区雪山路200号3楼）；电子邮箱：ljsybjbgs@126.com。
丽江市医疗保障局党组
2025年3月11日
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